o crítico
pré-oxigenar um paciente crítico é outra conversa...
💭Reflita
“Devagar é suave. Suave é rápido.” - Frase dos Navy SEALs, citada também pelo médico emergencista Richard Levitan em várias situações crise em via aérea
💡Curiosidades e destaques
Uma das coisas que acho que ainda faltam muito em via aérea aqui no nosso país é a troca de experiências entre as especialidades que manejam VA, e aí eu trago as principais sendo anestesiologia, medicina de emergência e medicina intensiva, claro que a pediatria e neonato também, mas falando em via aérea adulto no geral. Não acho que a gente converse o suficiente e interaja nesse assunto
Nessa linha vou trazer algo que já trouxe na minha aula do COPA desse ano, o conceito de Airway Lead. Deixo o link abaixo para os curiosos, falarei mais sobre nas próximas edições…
Eu trago isso porque o artigo que eu revisei para essa edição é algo que provavelmente dentro do centro cirúrgico é muito raramente realizado, que é a pré-oxigenação com ventilação não-invasiva(VNI).
E trouxe na ultima edição uma meta analise que trouxe dados muito fortes em relação ao cateter nasal de alto fluxo nessa estratégia, mas em pacientes eletivos do centro cirúrgico, mas e os pacientes críticos, que eventualmente inclusive chegam pra gente no centro cirúrgico, como a gente faz pra pré-oxigenar adequadamente essa população??
🔥 Na Prática
O PREOXI Trial (estudo que analisaremos hoje) nos mostra que VNI bate máscara facial no paciente crítico. Mas a vida real do plantão é mais complicada. Quando escolher cada técnica?
Fui dar uma olhada no UpToDate, que teve o artigo dele de pré-oxigenação atualizado agora em março de 2026.
Máscara facial com fluxo passivo é a escolha padrão para pacientes sem fatores de risco. Paciente em ventilação espontânea no seu volume corrente por 3 a 5 minutos, FiO₂ 1,0, fluxo de pelo menos 10 L/min para evitar reinalação. O calcanhar de aquiles é o selo, as vezes paciente não tolera, não gosta. Em pulmão crítico já com shunt e atelectasia, fluxo passivo não resolve muito. Melhor que nada, claro.
Pressão positiva (VNI, CPAP, BiPAP, pressão de suporte) é o que o PREOXI consagrou. Recruta alvéolos, reduz atelectasia, aumenta CRF. Metanálise de 2025 com 2929 pacientes críticos mostrou que a VNI elevou a SpO₂ mais baixa registrada e reduziu episódios de SpO₂ <80% comparada à terapia convencional. Diretrizes da DAS (2018) e da SCCM (2023) recomendam especialmente em PaO₂/FiO₂ <150. Atenção: paciente já em VNI antes da decisão de intubar deve continuar em VNI. Trocar para máscara nesse momento aumenta hipoxemia (Baillard 2018).
Cânula nasal de alto fluxo (CNAF), que falamos semana passada, entrega oxigênio aquecido em fluxos que se aproximam do pico inspiratório (até 70 L/min). Independe de selo, libera as mãos, e oferece transição perfeita para oxigenação apneica. Mas no crítico isoladamente a evidência é limitada. O PREOPTIPOP em obesos mostrou pior desempenho da CNAF comparada à VNI. Onde ela brilha: como complemento ou na via aérea difícil prevista.
Oxigenação apneica, aqui sem o CNAF, não é preoxigenação, é extensão dela. Cânula nasal padrão a 15 L/min mantida sob a máscara e durante a apneia. Manter FiO₂ ambiente em 1,0 durante a apneia mais que duplica o tempo até a dessaturação comparado a 0,9. Detalhe barato, rendimento alto.
Resumo prático por cenário:
Paciente crítico hipoxêmico, cooperativo, com selo possível? VNI.
Paciente crítico já em VNI? Manter VNI, FiO₂ 1,0. Cabeceira elevada, sempre
Via aérea difícil prevista, sem hipoxemia franca? Máscara facial + CNAF para oxigenação apneica.
Paciente sem fatores de risco? Máscara facial bem selada por 3 a 5 minutos.
Não cooperativo? Dose baixa de indução para tolerar VNI ou aceitar preoxigenação subótima documentada. Cuidado aqui com aqueles críticos com alta chance de regurgitação, as vezes você dá uma “sedadinha” pra tolerar VNI e o paciente broncoaspira antes de você induzir!!
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✅ Para se atualizar
Vamos finalmente ver o que foi esse tal de PREOXI Trial
Visão geral
Título: Noninvasive Ventilation for Preoxygenation during Emergency Intubation Autores: Gibbs KW, Semler MW, Driver BE, et al., para os PREOXI Investigators e o Pragmatic Critical Care Research Group
Ano / Periódico: 2024 / New England Journal of Medicine
Tipo de estudo: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, pragmático, paralelo, aberto (não cegado)
Pergunta PICO: Em adultos críticos submetidos à IOT em PS ou UTI (P), a pré-oxigenação com VNI (I), comparada à máscara de oxigênio (C), reduz a incidência de hipoxemia periintubação (O)?
Lacuna identificada: Os dois ECRs anteriores (Baillard 2006 e 2018) somavam menos de 300 pacientes, focavam apenas em hipoxêmicos agudos e geraram resultados conflitantes, daí a recomendação morna das diretrizes internacionais, que tratavam VNI e máscara como igualmente aceitáveis.
Relevância clínica: Altíssima. A hipoxemia ocorre em 10–20% das IOT no doente crítico e é preditor independente de PCR e morte.
O PREOXI nasce com o que faltava à literatura prévia: poder estatístico, diversidade de cenários e desenho pragmático. Foi conduzido em 24 unidades (7 PS e 17 UTIs) de 15 centros americanos, randomizando 1.301 pacientes em proporção 1:1, estratificados por sítio, com envelopes opacos sequencialmente numerados, sigilo de alocação adequado, ainda que cegamento fosse logicamente impossível.
Leitura aprofundada
A população era heterogênea e clinicamente relevante: idade mediana de 61 anos, APACHE II mediano de 17, quase metade com insuficiência respiratória hipoxêmica, 73% intubados em UTI e 86% por residentes ou fellows com mediana de 50 IOT prévias. O grupo VNI recebeu FiO₂ 100%, EPAP ≥5 cmH₂O, IPAP ≥10 cmH₂O e FR ≥10 ipm; o grupo controle, máscara não reinalante ou bag-mask sem ventilação manual, com fluxo ≥15 L/min. Em ambos os braços, pré-oxigenação por pelo menos 3 minutos.
O desfecho primário, SpO₂ <85% entre indução e 2 minutos pós-IOT, ocorreu em 9,1% no grupo VNI versus 18,5% no grupo máscara (diferença absoluta −9,4 pontos percentuais; IC95% −13,2 a −5,6; p<0,001). O número necessário para tratar é cerca de 11. Hipoxemia grave (<70%) caiu de 5,7% para 2,4%. PCR periintubação ocorreu em 1/645 (0,2%) no grupo VNI contra 7/656 (1,1%) no grupo máscara, pequeno em valor absoluto, mas com IC que exclui o zero. Aspiração relatada pelo operador foi numericamente menor com VNI (0,9% vs 1,4%), descartando o temor histórico de que a pressão positiva favoreceria insuflação gástrica e refluxo. O subgrupo com IMC ≥30 foi aquele em que o benefício se mostrou mais expressivo.
Leitura crítica
Trata-se de um estudo metodologicamente sólido. Randomização adequada com blocos permutados de tamanho variável e estratificação por sítio. Sigilo de alocação preservado por envelopes opacos. Análise por intenção de tratar com perdas mínimas (3,1% para o desfecho primário). Coleta de dados por observador independente, não envolvido na IOT, mitigador importante do viés inerente ao estudo aberto. Protocolo e plano de análise estatística publicados antes do fim do recrutamento (CHEST Critical Care, 2023), o que aumenta consideravelmente a credibilidade do estudo. Aderência ao CONSORT visível em todo o relatório.
Há, contudo, ressalvas que merecem atenção. Primeiro, 924 pacientes (20,2% dos elegíveis) foram excluídos por urgência da IOT, e 389 (8,5%) por vômito, hematêmese, hemoptise ou epistaxe — exatamente os perfis em que a decisão sobre VNI seria mais delicada na prática. O estudo, portanto, não responde à pergunta para o paciente verdadeiramente “estômago cheio” ou em via aérea contaminada. Segundo, e este é o ponto que considero mais subestimado na discussão dos autores: 88% do grupo VNI recebeu ventilação por pressão positiva entre a indução e a laringoscopia (sendo 80% com VNI mantida), contra apenas 31% no grupo máscara. Parte do efeito observado pode, portanto, estar sendo capturada não apenas pela qualidade da pré-oxigenação em si, mas pela ventilação durante a apneia — efeito já descrito por Casey et al. (NEJM 2019). Terceiro, a ausência de braço com cateter nasal de alto fluxo (CNAF) impede comparação com a outra estratégia hoje difundida.
Referência (Vancouver): Gibbs KW, Semler MW, Driver BE, Seitz KP, Stempek SB, Taylor C, et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation. N Engl J Med. 2024;390(23):2165-77.
Pontos de atenção e dúvidas em aberto: Qual o papel da combinação VNI + cateter nasal de alto fluxo (estratégia “máscara dupla”)? Como conduzir a pré-oxigenação no paciente com via aérea contaminada, justamente excluído deste ensaio? E uma reflexão para nosso ensino: 86% das IOTs foram feitas por residentes/fellows — em que medida o benefício da VNI é maior justamente quando o operador tem menos experiência, e isso modificaria a curva de aprendizado em treinamento simulado?
Sabemos que a VNI se consolida como estratégia de pré-oxigenação em doentes críticos, mas temos que ficar atentos a esses detalhes trazidos!!
Gostou? Compartilhe agora com algum colega que precisa aprender sobre préoxigenação com VNI no paciente crítico!!
Até semana que vem!!
Muito boa a análise!